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domenica 27 novembre 2016

#Almanacco quotidiano, a cura di #MarioBattacchi

Buongiorno, oggi è il 27 novembre.
Il 27 novembre 2002 in Cina furono evidenziati i primi casi di quella che in seguito venne dichiarata SARS (Sindrome respiratoria acuta).
La sindrome respiratoria denominata SARS (Severe acute respiratory syndrome), caratterizzata da febbre, dispnea, ipossia, progressivo sviluppo di infiltrati polmonari, e frequentemente di esito letale, è stata identificata per la prima volta da Carlo Urbani, infettivologo italiano operante presso l'ospedale francese di Hanoi, in Vietnam, per conto dell'Organizzazione mondiale della sanità. La prima notifica del ricovero di pazienti affetti da una nuova forma di polmonite atipica presso lo stesso ospedale è stata effettuata da Urbani all'Ufficio regionale dell'OMS (sezione Pacifico occidentale) il 28 febbraio 2003. La sindrome è stata classificata come di nuova entità.
In base ad accertamenti retrospettivi, piccoli focolai epidemici di una forma di polmonite particolarmente severa erano stati già osservati, durante gli ultimi mesi del 2002, nelle zone rurali del Guangdong in Cina, senza però essere considerati di natura eccezionale. Il primo caso chiaramente riconducibile alla SARS, pervenuto all'osservazione in un ospedale della città di Fusham il 27 novembre 2002, aveva coinvolto quattro individui della medesima famiglia. I successivi episodi si erano verificati in varie città della stessa provincia della Cina. La notifica effettuata dalla Sanità cinese l'11 febbraio 2003 si riferiva a 305 casi con 5 decessi. Si metteva in evidenza anche l'elevato coinvolgimento di personale medico e infermieristico operante presso diverse strutture sanitarie nella città di Guangzhou, nella quale si era verificato il più elevato numero di casi.
La diffusione dell'infezione al di fuori del Guangdong è avvenuta in occasione del viaggio a Hong Kong di un medico nefrologo operante presso un ospedale di Guangzhou e della sua permanenza al Metropolitan Hotel di Kowloon (Hong Kong) dal 21 al 25 febbraio 2003. Nel medesimo piano dell'hotel avevano soggiornato, negli stessi giorni, una coppia di Toronto, un medico di Hanoi, e tre turisti di Singapore; a tutti è stata diagnosticata, al ritorno nel paese di origine, la polmonite SARS. Complessivamente, il medico di Guangzhou ha infettato a Hong Kong dodici persone. I successivi principali episodi epidemici si sono verificati a Hong Kong, Singapore, Taiwan, in Canada e nel Vietnam. A Hong Kong l'epidemia ha avuto la massima diffusione nell'ospedale Prince of Wales dove, al 25 marzo 2003, i pazienti affetti da SARS erano 156, prevalentemente operatori sanitari. Il fattore principale di trasmissione è stato identificato nell'uso improprio delle apparecchiature per la ventilazione polmonare, con conseguente formazione di aerosol infettanti in prossimità del paziente. Un altro centro di diffusione è stato riconosciuto in un vasto complesso abitativo, chiamato Amoy Gardens, nel quale si sono verificati 300 casi; nel complesso risiedeva un paziente in emodialisi presso l'ospedale Prince of Wales. In questo caso è stato ipotizzato che il meccanismo di trasmissione sia da attribuire al cattivo funzionamento della struttura fognaria, che ha permesso riflussi e aerosol nei sistemi di scarico delle abitazioni; un'altra ipotesi ha riguardato la possibile presenza di topi o altri piccoli animali che possono aver agito da vettore-serbatoio dell'infezione. A Singapore, Toronto e Hanoi l'estensione dell'epidemia è stata elevata sia tra il personale degli ospedali con maggiore affluenza di casi, sia tra i familiari dei pazienti ospedalizzati. Negli Stati Uniti e in Europa i singoli casi di infezione sono stati invece tutti correlati a viaggi o soggiorni nella aree asiatiche.
Nel mese di marzo 2003 la diffusione della SARS riguardava 1600 casi in 12 paesi (inclusi Stati Uniti e Canada) e mostrava un tasso di mortalità allarmante, tale da indurre la dichiarazione, da parte dell'OMS, dello stato di allerta globale, con l'organizzazione di una task force internazionale cui hanno partecipato undici centri di ricerca in tutto il mondo per le indagini cliniche, epidemiologiche e microbiologiche. Sono stati rapidamente definiti i criteri da utilizzare per l'identificazione dei casi probabili e dei casi sospetti al fine della compilazione delle notifiche, da effettuare in tempo reale con l'ausilio di una rete informatica istituita ad hoc. I dati delle notifiche hanno costituito la base per la definizione delle principali misure sanitarie da adottare, ai fini del contenimento dell'epidemia, in modo coordinato e nei vari paesi coinvolti. I criteri per la definizione di 'caso sospetto' e 'caso probabile' sono stati principalmente riferiti a dati clinici ed epidemiologici. In particolare, è stato definito caso sospetto il soggetto che presentava febbre superiore a 38 °C e uno o più sintomi di compromissione respiratoria e aveva avuto stretto contatto con persone cui fosse già stata diagnosticata la SARS; è stato definito caso probabile il soggetto che presentava inoltre segni radiologici di polmonite e positività virale ai saggi di laboratorio.
Al termine dei picchi epidemici erano stati identificati in totale 8422 casi, con 916 decessi verificatisi in 32 paesi (dati del 7 agosto 2003). Tali dati, seppure allarmanti, indicano il successo delle misure di contenimento dell'epidemia, potenzialmente caratterizzata da un elevatissimo indice di diffusione, sia per l'alta infettività dell'agente virale, sia per la presenza di una possibile duplice via di trasmissione (respiratoria e oro-fecale). Un impatto considerevole nel potenziale di diffusione ha, inoltre, la grande mole di spostamenti rapidi e ad ampio raggio, caratteristica dei nostri tempi. L'eccezionale organizzazione messa in atto dall'OMS, per la prima volta nella storia delle epidemie infettive, ha consentito nel brevissimo tempo di un mese (annuncio dell'OMS del 7 aprile 2003) l'identificazione e la caratterizzazione dell'agente eziologico virale coinvolto nei casi di infezione. Tale agente è stato definito come un nuovo virus classificabile in un gruppo separato del genere Coronavirus, della famiglia Coronaviridae, e denominato SARS-CoV. L'uso di metodiche diagnostiche di biologia molecolare, basate sull'amplificazione e il sequenziamento del genoma virale, associato con l'impiego di metodiche classiche di isolamento virale e di caratterizzazione antigenica e anticorpale, è stato di fondamentale importanza per la definizione dell'eziologia della SARS.
L'infezione da SARS-CoV è caratterizzata da un periodo di incubazione di 2-7 giorni. Nella fase prodromica della malattia sono presenti sintomi di tipo simil-influenzale. Durante la prima settimana della fase acuta la sintomatologia è costituita da febbre, malessere, mialgia, mal di testa, irrigidimento. Durante la seconda settimana sono presenti inoltre tosse secca, dispnea, diarrea. Nei casi più gravi si sviluppano rapidamente segni di stress respiratorio e di desaturazione di ossigeno. Nel 20% dei casi è necessaria terapia intensiva, nel 70% dei casi è presente diarrea, caratterizzata dall'eliminazione di ampi volumi di liquidi e assenza di sangue e muco. Il massimo livello di infettività è probabilmente presente nella seconda settimana. Il tasso di mortalità, in base a quanto riportato negli studi clinici effettuati durante i principali episodi epidemici, è variabile. Sono stati osservati valori dallo 0% a più del 50%, con tasso medio dell'11%. Il principale fattore associato a valori di elevata mortalità è quello dell'età, superiore ai 65 anni, seguito dal sesso maschile e dalla presenza di co-morbilità. Nei casi di SARS in gravidanza sono state osservate elevate percentuali di aborto per i primi mesi e mortalità materna in gravidanza avanzata. Per quanto concerne il quadro patologico, le modificazioni a livello polmonare, evidenziabili radiologicamente e indicative di danno alveolare diffuso, possono essere presenti già nei primi 3-4 giorni della fase acuta e anche in assenza di segni clinici di grave compromissione a livello respiratorio. Tali modificazioni radiologiche sono tipicamente evolutive, iniziando con segni di lesioni periferiche unilaterali che successivamente progrediscono in aspetto di lesioni multiple. Gli stadi successivi possono includere la presenza di pneumotorace spontaneo, pneumomediastino, fibrosi subpleurale e/o cistica. All'esame istopatologico sono presenti: denudazione dell'epitelio bronchiale con perdita di ciglia e metaplasia squamosa, presenza di infiltrato di cellule giganti e segni di possibile alterazione dello spettro di citochine, come indicato dall'aumento dei macrofagi alveolari e dalla presenza di emofagocitosi. Le particelle virali sono state visualizzate al microscopio elettronico nel citoplasma di cellule epiteliali.
I principali reperti, per quanto riguarda le alterazioni dei parametri ematologici e biochimici, sono stati: linfopenia, leucopenia e trombocitopenia. L'elevazione dei valori di lattatodeidrogenasi (LDH) e la presenza di diabete sono stati associati a una prognosi di malattia più severa. A livello sierico possono essere presenti ipocalcemia e alterazione dei valori di transaminasi, particolarmente nei casi di coinvolgimento enterico; inoltre sono stati osservati segni di deplezione linfocitaria.
I segni clinici che permettono di differenziare la SARS dagli altri casi di polmonite community acquired sono essenzialmente i reperti radiografici, la presenza di linfopenia, l'assenza di risposta alle usuali terapie antimicrobiche e in generale l'esito più grave della malattia. Come possibili trattamenti vengono attualmente indicati quelli a base di corticosteroidi e di antivirali, in aggiunta all'applicazione di mezzi meccanici di ausilio respiratorio.
L'identificazione di sostanze antivirali per terapie specifiche è uno dei principali obiettivi delle ricerche attualmente in corso. La precisa caratterizzazione del ciclo replicativo virale e l'identificazione di target molecolari precisi costituiscono lo strumento indispensabile per la formulazione di molecole antivirali efficaci. Alcuni studi sono focalizzati sulla possibilità di formulazione di molecole specifiche per l'interazione con alcuni enzimi chiave nell'ambito del ciclo replicativo virale, quali l'elicasi, la proteinasi SARS-CoV-PL2 e soprattutto l'enzima più importante coinvolto nel clivaggio della poliproteina codificata dall'RNA genomico per la produzione della RNA-polimerasi RNA-dipendente, cioè l'enzima SARS-CoV-3CLpro, di cui è stata identificata la struttura cristallografica e per cui è stato effettuato lo screening virtuale dei farmaci a base di inibitori delle proteasi attualmente noti.
Nonostante i grandi progressi conseguiti nel corso del 20° secolo in campo medico, farmacologico e dell'igiene, le malattie infettive costituiscono ancora oggi la principale causa di morte nel mondo. Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità, infatti, di circa 52 milioni di decessi che si registrano ogni anno nel mondo, circa 17 milioni sono causati da malattie infettive.
Nell'ambito delle malattie infettive si definiscono emergenti quelle dovute a infezioni precedentemente sconosciute e tali da ingenerare problemi di sanità pubblica a livello tanto locale quanto internazionale, riemergenti quelle dovute al riapparire di infezioni note, ma che per il diminuito tasso di morbosità non erano più considerate un problema di sanità pubblica. Sono causa di malattie emergenti virus (per es. virus di Ebola, HIV, virus dell'epatite C, virus 'sin nombre', virus dell'influenza A H5NI) e batteri (per es. Legionella pneumophila, Borrelia burgdorferi, Vibrio cholerae O139, Escherichia coli O157:H7). Fra le malattie riemergenti le più diffuse sono le infezioni respiratorie acute (polmonite), le infezioni diarroiche (dissenteria e colera), la malaria e la tubercolosi. Ogni anno più di un milione di bambini muore di malaria solo nell'Africa sub-sahariana. Circa 200 milioni di persone in tutto il mondo sono parassitate da Schistosoma, responsabile delle elmintiasi, e ogni anno da 35 a 60 milioni di persone contraggono la dengue, malattia virale sostenuta da un Flavivirus. Le malattie infettive non sono peraltro confinate nelle sole regioni a clima tropicale. Si valuta che ogni anno negli Stati Uniti si verifichino circa 600.000 casi di polmonite, che causano fra 25.000 e 50.000 morti. Più di 10.000 casi di difterite sono stati diagnosticati in Russia dal 1993 al 1997, a causa di un deterioramento del sistema di vaccinazione. Nei primi anni Novanta un'epidemia di colera è riapparsa in America Meridionale dopo un'assenza di circa un secolo, e dal 1991 al 1994 sono stati registrati più di un milione di malati e circa 10.000 morti. Durante gli anni Ottanta, dopo decenni di declino, è riemersa un po' dovunque la tubercolosi con ceppi resistenti a vari antibiotici, che ne hanno reso più difficile il controllo. Differenti fattori possono contribuire all'insorgere o al riemergere di una malattia infettiva. Quelli più frequentemente indicati sono i viaggi e gli spostamenti (per turismo, migrazioni ecc.), che permettono a un microrganismo patogeno di muoversi all'interno di una popolazione previamente non esposta e/o non vaccinata, cioè non immune; la produzione, la manipolazione e la distribuzione su vasta scala degli alimenti; le variazioni ambientali (deforestazione, inquinamento delle acque sotterranee); la maggiore suscettibilità della popolazione, dovuta a vari fattori (sovraffollamento, invecchiamento, malnutrizione, stress ecc.) che possono agire sinergicamente diminuendo la capacità degli individui di difendersi dalle infezioni; la variabilità genetica dei microrganismi, che permette a un patogeno di sviluppare in tempi brevi nuovi geni coinvolti nei meccanismi di virulenza e/o nella resistenza ai metodi terapeutici standard.

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